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（例：東京都世田谷区）
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「その他」の方は宗教名をご記入ください
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「有り」と答えた方は目印を記入
最終学歴  ※
国籍  ※
「日本以外」の方は国名を記入
上記の国籍は、帰化したものですか？  ※
「はい」の方は以前の国籍をご記入ください
パスポートナンバー  ※
パスポート発行地（都道府県名）  ※
（海外の場合は、国名、都市名をご記入ください）
パスポート発行日  ※ 年 月 日　
パスポート有効期限  ※ 年 月 日　
上記以外、有効なパスポートを持っていますか？  ※
「はい」と答えた方
（パスポート／IC発行国）
「はい」と答えた方
（パスポート／IC　番号）
「はい」と答えた方
（パスポート／IC　発行日　例：2012年07月05日）
「はい」と答えた方
（パスポート／IC　発行都市名）
「はい」と答えた方
（記載されている国籍）
現住所（郵便番号）  ※
現住所（都道府県）  ※
現住所（市区町村）  ※
現住所（町名・番地）  ※
現住所（建物名・部屋番号等）
国名  ※
「日本以外」の方は国名を記入
電話番号  ※
（ハイフンありで記入してください）
携帯番号  ※
（ハイフンありで記入してください）
メールアドレス  ※
本籍住所（郵便番号）
本籍住所（都道府県）  ※
本籍住所（市区町村）  ※
本籍住所（町名・番地等）  ※
父親のフルネーム（ご逝去されている場合も記入）  ※
（ローマ字入力）
父親の国籍  ※
「日本」以外の方は国名を記入
父親の前国籍（あれば記入）
父親の出生地（県名と市区町村名）  ※
（例：鹿児島県　鹿児島市）
父親の出生国  ※
「日本以外」の方は出生国を記入
母親のフルネーム（ご逝去されている場合も記入）  ※
（ローマ字入力）
母親の国籍  ※
「日本」以外の方は国名を記入
母親の前国籍（あれば記入）
母親の出生地（県名と市区町村名）  ※
（例：北海道　稚内市）
母親の出生国  ※
「日本以外」の方は出生国を記入
婚姻状況  ※
「既婚」の方は配偶者のフルネーム
（ローマ字入力）
「既婚」の方は配偶者の国籍
「日本」以外の方は国名を記入
「既婚」の方は配偶者の前国籍（あれば記入）
「既婚」の方は配偶者の出生地（県名と市区町村名）
（例：大阪府大阪市）
「既婚」の方は配偶者の出生国
「日本以外」の方は出生国を記入
2親等以内にパキスタン国籍、または、パキスタン地域に属する方はいますか？  ※
「はい」と答えた方は出生国を記入ください
現在の職業  ※
「その他」の方は職業の詳細をご記入ください
勤務先名（正式英文名無ければ日本語で）  ※
（主婦の方は配偶者の、学生・未成年の場合は保護者の職業、定年退職された方は前職の詳細、無職の方は「無し」とお書きください）
役職  ※
（正式英文名無ければ日本語で）
勤務先住所（郵便番号）  ※
（ハイフンありで記入してください）
勤務先住所（都道府県）  ※
勤務先住所（市区町村）  ※
勤務先住所（町名・番地）  ※
勤務先住所（ビル名・部屋番号等）
電話番号  ※
（ハイフンありで記入してください）
前職
「その他」の方は職業の詳細をご記入ください
軍隊・警備隊・警察・警備会社にお勤めでしたか？  ※
「はい」の方は組織名・役職・階級・勤務地など、詳細情報をご記入ください
希望ビザタイプ  ※
申請するビザの期間  ※ 日
インド入国予定日  ※ 年 月 日　
入国予定都市（空港所在地など）  ※
出国予定都市（空港所在地など）
過去にインドへ行かれたことはありますか？  ※
「はい」の方は前回滞在先名
宿泊先名称や、個人宅なら個人名を記入
「はい」の方は前回滞在先住所
「はい」の方はインド訪問経歴（都市名）
前回ビザナンバー
前回ビザタイプ
前回ビザ発行場所
前回ビザ発行日 年 月 日　
過去にインドビザ申請や延長を拒否されていますか？  ※
「はい」なら日付とコントロール番号をご記入ください
過去10年間に訪れた国を記入（無ければ「無し」）  ※
過去3年間にSAARC諸国（アフガニスタン、ブータン、パキスタン、モルティブ、バングラディッシュ、スリランカ、ネパール）への渡航経歴がありますか？  ※
「はい」の方は「渡航年」「国名」「渡航回数」を全てご記入ください。
日本緊急連絡先ご氏名  ※
ご家族や友人名をひらがなにて
日本緊急連絡先ご住所  ※

-

日本緊急連絡先電話番号  ※
固定電話の場合は市街番号から全て

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