観光ベーシックプラン申請者情報

オンライン申請代行をご依頼のお客様は、下記項目にお答えください。
メールアドレスの記載間違いには十分ご注意ください。

 個人情報

申請者姓名  姓: 名:
(ひらがなにてご記入ください)
結婚などでお名前が変わっていれば旧姓 姓: 名:
(ひらがなにてご記入ください)
生年月日  日 
出生地  都道府県: 市区町村:
出生地が外国の場合
(国名をご記入ください)
外国籍の方は国民番号など
宗教 
「その他」の方は宗教名をご記入ください
最終学歴 
国籍 
上記の国籍は、帰化したものですか? 
「はい」の方は以前の国籍をご記入ください

 パスポート情報

パスポート上の姓名  姓: 名:
(ローマ字(半角英数)でご記入ください)
パスポート上の性別 
パスポートナンバー 
発行日  日 
満了日  日 
パスポート交付官庁所在地 
(国内の方は最終ページの交付官庁コード頭2桁参照)
パスポート発行地が海外の場合
(国名、都市名をご記入ください)
上記以外、有効なパスポートを持っていますか? 

お住いの情報

 現住所

免許証や住民票など、証明できるご住所

郵便番号 
ご住所 
(免許証や住民票にて証明できる住所を部屋番号等詳細まで)
電話番号  自宅 携帯
メールアドレス 

(確認用)

 本籍・原籍

外国籍の方はご自身の国でのご住所
帰化されている方は、以前の国籍でのご住所
本籍・原籍ご住所 
(部屋番号等、詳細住所までご記入ください)

 ご家族の情報

死別されていてもご記入ください
父親の姓名  姓: 名:
(ひらがなにて入力)
父親の国籍 
「日本」以外の方は国名を記入
父親の前国籍(あれば記入)
父親の出生地 
(県名のみご記入ください)
出生地が外国の場合
(国名をご記入ください)
母親の姓名  姓: 名:
(ひらがなにて入力)
母親の国籍 
「日本」以外の方は国名を記入
母親の前国籍(あれば記入)
母親の出生地 
(県名のみご記入ください)
出生地が外国の場合
(国名をご記入ください)

配偶者情報

配偶者がご存命の場合のみご記入ください
配偶者の姓名 姓: 名:
(ひらがなにて入力)
配偶者の国籍
「日本」以外の方は国名を記入
配偶者の前国籍(あれば記入)
配偶者の出生地
(県名のみご記入ください)
配偶者の出生国
「日本以外」の方は出生国を記入

親族(祖父母など)についてのご質問

パキスタン国籍、または、パキスタン地域に属する方はいますか? 
「はい」と答えた方は詳細を記入ください

 勤務先情報

現在の職業 
「その他」の方は詳細
名称・屋号 
(正式英文名無ければ日本語で)
役職 
(正式英文名無ければ日本語で)
郵便番号 
会社住所 
(部屋番号等、詳細住所までご記入ください)
電話番号 
軍隊・警備隊・警察・警備会社にお勤めでしたか? 
「はい」の方は組織名・役職・階級・勤務地など、詳細情報をご記入ください

 今回のインド訪問情報

インド入国予定日  日 
観光予定都市名(1つ以上お書きください) 
入国予定都市(空港所在地など) 

 過去のインド訪問情報

過去にインドへ行かれたことはありますか? 
過去にインドビザ申請や延長を拒否されていますか? 
「はい」なら日付とコントロール番号をご記入ください

インド渡航歴のある方は以下の情報にお答えください

前回滞在先名
(ホテル名や、個人宅ならフルネームを記入)
前回滞在先住所
訪問した主な都市名
前回ビザナンバー アルファベット 数字
前回ビザタイプ
前回ビザ発行場所
前回ビザ発行日 日 
前回ビザ有効期限 日 

 海外渡航情報

過去10年間に訪れた国を記入(無ければ「無し」) 
過去3年間にSAARC諸国(アフガニスタン、ブータン、パキスタン、モルティブ、バングラディッシュ、スリランカ、ネパール)への渡航経歴がありますか? 
「はい」の方は「渡航年」「国名」「渡航回数」を全てご記入ください。

 連絡先

 インドでの連絡先

ツアーなど観光旅行の場合はホテルなどの宿泊予定先情報、ご友人宅にご宿泊の場合は、そのご友人に関する情報をご記入ください。

未定の場合は、必ずその旨ご連絡ください
名称
(ホテル名や個人名フルネームを記入)
ご住所
電話番号

 日本国内の緊急連絡先

ご家族やご友人など、近しい方のご連絡先情報をご記入下さい。

お名前  姓: 名:
(ひらがなにて入力)
郵便番号 
ご住所 
(部屋番号等、詳細住所までご記入ください)
電話番号 

 

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